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申込人

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会社名* （全角）
フリガナ* （全角カナ）
代表者名* （全角）
会社所在地*
ご住所 〒  - （半角）
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連絡先* お電話番号 ー ー （半角）
登記上の本店所在地
（上記住所と異なる場合のみ）
ご住所 〒   -  （半角）
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ご担当者名* （全角）
ご担当者のE-MAL （半角）

基本情報

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創　業*  年  月
会社設立*  年  月
資本金* 百万円（半角）
事業内容* （全角）
従業員* 名（半角）
車両保有台数* 台（半角）
直近の業績*  年度
売上高

百万円（半角）
経常利益

百万円（半角）

（経常損失 百万円（半角））
 年度
売上高

百万円（半角）
経常利益

百万円（半角）

（経常損失 百万円（半角））

納車先

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納車先*
ご住所 〒   -  （半角）
（全角）
事業所名* （全角）
ご担当者名* （全角）
連絡先* お電話番号 ー ー （半角）

連帯保証人（原則として連帯保証人が必要です）

*は必須

ご住所*
ご住所 〒   -  （半角）
（全角）
名 前* （全角）
フリガナ* （全角カナ）
連絡先* お電話番号 ー ー （半角）
生年月日*  年  月  日
性別*  男性  女性
勤務先名* （全角）
勤務先TEL お電話番号 ー ー （半角）
ご住居* 自己（家族）所有 その他
居住年数* 年 ヶ月（半角）
申込人との関係* （全角）

希望車種

メーカー* （全角）
車 名* （全角）
グレード
（全角）		 燃料  ガソリン  ディーゼル
駆動方式  2WD  4WD
ミッション  AT  MT
型式 （半角） カラー （全角）
希望オプション （全角）

お支払い条件

リース期間* 5年  4年　 3年
月間予定走行距離
金額（税抜き）を100円単位で入力してください。
毎月の支払額*  円（半角）

下取り車

下取り車  なし  あり
無料査定  希望する  希望しない
車名 （全角）
ボディーカラー （全角）
年式  年  月
走行距離
 

お支払い条件

グレード・色・その他オプション等へのご要望がある方、その他ご質問のある方は下欄にご記入ください。
（ご希望に添えないこともございます。）

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◆SSL採用について

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